衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、財(cái)政廳局、民政廳局：

為貫徹落實(shí)國務(wù)院關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關(guān)要求，加快健全全民醫(yī)保體系，加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度建設(shè)，現(xiàn)就做好2012年新農(nóng)合工作通知如下：

一、加大財(cái)政投入，進(jìn)一步提高籌資水平

2012年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財(cái)政繼續(xù)按照原有補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，新增40元部分，中央財(cái)政對(duì)西部地區(qū)補(bǔ)助80%，對(duì)中部地區(qū)補(bǔ)助60%，對(duì)東部地區(qū)按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)原則上提高到每人每年60元，有困難的地區(qū)，個(gè)人繳費(fèi)部分可分兩年到位。個(gè)人籌資水平提高后，各地要加大醫(yī)療救助工作力度，資助符合條件的困難群眾參合。新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。

二、提高保障水平，減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

將新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到75%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國農(nóng)村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元。全面開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作，進(jìn)一步提高門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例，人均門診統(tǒng)籌基金達(dá)到50元左右。要將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍，引導(dǎo)參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，使新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金用于村衛(wèi)生室的比例達(dá)到50%左右。各地要根據(jù)疾病譜的變化，依據(jù)臨床路徑、診療規(guī)范、基本藥物制度和重大疾病保障工作的實(shí)施等情況，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，優(yōu)化調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，及時(shí)調(diào)整報(bào)銷藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，通過強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)目錄內(nèi)費(fèi)用占比的考核等措施，縮小政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例和實(shí)際補(bǔ)償比例之間的差距，減少群眾期望值和實(shí)際受益的差異。

三、全面推進(jìn)大病保障試點(diǎn)工作

要把增強(qiáng)參合農(nóng)民對(duì)重特大疾病的抗風(fēng)險(xiǎn)能力作為鞏固完善制度的重點(diǎn)，在普遍提高參合農(nóng)民受益程度基礎(chǔ)上，通過有效制度安排，充分發(fā)揮新農(nóng)合、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)慈善等多種補(bǔ)充保障模式的協(xié)同互補(bǔ)作用，建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機(jī)制，切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧問題。

2012年，要繼續(xù)鞏固推進(jìn)兒童白血病、先天性心臟病的保障工作，推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染和耐多藥肺結(jié)核等6種(類)大病的保障工作。同時(shí)，優(yōu)先將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12個(gè)病種納入大病保障試點(diǎn)范圍。

新納入大病保障范圍的病種，應(yīng)當(dāng)按照開展兒童白血病、兒童先天性心臟病試點(diǎn)工作的做法逐步推進(jìn)。要結(jié)合本轄區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀合理選擇試點(diǎn)病種定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)，建立起分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。根據(jù)試點(diǎn)病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，測算并限定相應(yīng)病種的合理診療費(fèi)用。在限定費(fèi)用的基礎(chǔ)上，實(shí)行按病種付費(fèi)。原則上，新農(nóng)合對(duì)試點(diǎn)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到本省(區(qū)、市)限定費(fèi)用的70%左右，醫(yī)療救助基金對(duì)于符合條件的困難群眾大病的實(shí)際補(bǔ)償比例要達(dá)到20%左右。同時(shí)，要根據(jù)《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見》(民發(fā)〔2012〕21號(hào))的要求，做好與重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的銜接。

四、加快推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合工作

要?jiǎng)?chuàng)新新農(nóng)合經(jīng)辦的體制機(jī)制，按照管理與經(jīng)辦分開的原則，創(chuàng)造條件加快推進(jìn)委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)公共服務(wù)平臺(tái)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的試點(diǎn)工作，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的規(guī)模，建立新農(nóng)合管理、經(jīng)辦、監(jiān)管相對(duì)分離的管理運(yùn)行機(jī)制。衛(wèi)生部門主要承擔(dān)政策制定、監(jiān)督監(jiān)管、落實(shí)相關(guān)保障等職責(zé)。

積極探索以地市或省(區(qū)、市)為統(tǒng)籌單位利用新農(nóng)合基金開展重特大疾病保障試點(diǎn)工作或?yàn)閰⒑限r(nóng)民購買商業(yè)大病保險(xiǎn)，有效提高重特大疾病保障水平。

五、加快推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革

加大支付方式改革力度，結(jié)合臨床路徑的實(shí)施，在全國范圍內(nèi)積極推進(jìn)按病種、按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種形式的支付方式改革，通過改變支付方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束作用。建立新農(nóng)合對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長的制約機(jī)制，制訂基金支出總體控制目標(biāo)并分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均(病種)醫(yī)療費(fèi)用增長控制情況列入新農(nóng)合對(duì)醫(yī)院的分級(jí)評(píng)價(jià)體系。積極推動(dòng)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、藥品供應(yīng)商的談判和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制。充分發(fā)揮新農(nóng)合的引導(dǎo)作用，建立醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成對(duì)醫(yī)療行為內(nèi)控和外控相結(jié)合的調(diào)控機(jī)制，為群眾提供適宜、可承受的醫(yī)療服務(wù)。

六、完善和改進(jìn)基金管理工作，適應(yīng)醫(yī)改工作大局

一是做好新農(nóng)合基金預(yù)算編制工作。按照財(cái)政部等三部門印發(fā)的《關(guān)于編報(bào)2012年社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的通知》(財(cái)社〔2011〕248號(hào))要求，做好2012年新農(nóng)合基金的預(yù)算和決算工作，增強(qiáng)基金收支計(jì)劃性，加強(qiáng)預(yù)算約束力，推進(jìn)基金管理公開透明。二是落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。各地要根據(jù)財(cái)政部等部門印發(fā)的《關(guān)于調(diào)整中央財(cái)政城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金撥付辦法有關(guān)問題的通知》(財(cái)社〔2011〕285號(hào))要求，將各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)、足額撥付到位并按規(guī)定申報(bào)中央財(cái)政補(bǔ)助資金。三是繼續(xù)加強(qiáng)和完善新農(nóng)合基金管理工作。充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的效益，將新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余控制在當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%以內(nèi)。要采取積極有效措施，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，避免出現(xiàn)收不抵支。在認(rèn)真執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度的基礎(chǔ)上，要根據(jù)醫(yī)改出現(xiàn)的新情況和新措施，在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合、以地市或省(區(qū)、市)為單位購買商業(yè)大病保險(xiǎn)、推進(jìn)支付方式改革等領(lǐng)域，創(chuàng)新監(jiān)管手段和方式，健全監(jiān)管機(jī)制，確�；�金安全合理使用。四是繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門在繼續(xù)做好日常監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，要積極配合各級(jí)審計(jì)部門對(duì)新農(nóng)合基金開展專項(xiàng)審計(jì)，鼓勵(lì)各地委托具有資質(zhì)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等社會(huì)力量開展新農(nóng)合審計(jì)工作。對(duì)騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，重大案件要及時(shí)通報(bào)。

七、加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，開展“一卡通”試點(diǎn)工作

各地要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，按照新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范等要求，盡快完成省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)和縣級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，加快村衛(wèi)生室信息化建設(shè)。在已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)的基礎(chǔ)上，全面推行新農(nóng)合省級(jí)、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的即時(shí)結(jié)報(bào)工作。結(jié)合居民健康卡的發(fā)放，推進(jìn)新農(nóng)合“一卡通”工作，逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民持卡在省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算的目標(biāo)。加強(qiáng)新農(nóng)合與醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保障制度間信息資源的共享，加快推行農(nóng)村地區(qū)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，方便困難群眾就醫(yī)。2012年，有條件的地區(qū)要積極開展省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)與國家級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)互聯(lián)互通的試點(diǎn)，探索方便參合農(nóng)民跨省(區(qū)、市)流動(dòng)的就醫(yī)管理、費(fèi)用核查、審核結(jié)報(bào)、監(jiān)督監(jiān)管的機(jī)制。

衛(wèi)生部 財(cái)政部 民政部

二〇一二年五月十七日